硬幣的兩面：面對“靈魂砍價(jià)” 如何激勵(lì)本土醫(yī)藥創(chuàng)新？

撰文：夾心草果

2020年迄今，疫苗全面接種與新冠藥物的上市并沒有阻擋疫情在全球范圍的持續(xù)肆虐，然而醫(yī)藥行業(yè)在資本市場2020年經(jīng)歷短暫春天后，2021年便開始急轉(zhuǎn)直下，整個(gè)板塊因表現(xiàn)低迷蒙上一層陰霾。一方面是創(chuàng)新藥公司需通過一輪輪融資，維持大量投入竭力推動項(xiàng)目從早期研發(fā)、臨床走向上市，另一方面當(dāng)產(chǎn)品歷經(jīng)風(fēng)雨磨難終獲批上市之時(shí)，卻發(fā)現(xiàn)迎來了更大的挑戰(zhàn)——在面對行業(yè)激烈競爭的同時(shí)還須跨過橫亙在眼前的醫(yī)保支付大關(guān)。

“燒錢”是生物醫(yī)藥研發(fā)的特征之一，而資本逐利，一旦終端利潤無法滿足長期高額投資的心理回報(bào)，即面臨被資本市場拋棄的風(fēng)險(xiǎn)。創(chuàng)新藥九死一生，高投入應(yīng)有高回報(bào)，原國家食藥監(jiān)總局局長畢井泉指出，應(yīng)該允許企業(yè)成功后能有高額盈利，才會激發(fā)創(chuàng)新積極性，如果沒有一個(gè)良好的價(jià)格機(jī)制，生物醫(yī)藥的專利保護(hù)和數(shù)據(jù)保護(hù)也就沒有了意義。

自2018年啟動，集中帶量采購改革經(jīng)三年發(fā)展已經(jīng)進(jìn)入常態(tài)化、制度化新階段，前六批藥品集中采購平均降幅53%，心臟支架平均降幅93%，人工髖關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)平均降價(jià)82%。帶量采購?fù)ㄟ^以價(jià)換量、擠壓藥械中間環(huán)節(jié)利潤，為百姓帶來了切實(shí)利益，但如何在大幅降價(jià)的同時(shí)鼓勵(lì)創(chuàng)新與良性循環(huán)發(fā)展，引發(fā)了醫(yī)藥行業(yè)廣泛探討與深思。

今年兩會期間，醫(yī)保話題持續(xù)升溫，來自醫(yī)療健康領(lǐng)域的政協(xié)委員們紛紛帶來精彩的提案，為推動本土醫(yī)藥行業(yè)創(chuàng)新發(fā)展建言獻(xiàn)策。

PART.01

優(yōu)化醫(yī)保目錄談判制度

扶持本土創(chuàng)新藥產(chǎn)業(yè)

全國政協(xié)委員、民盟上海市委副主委、復(fù)旦大學(xué)上海醫(yī)學(xué)院副院長朱同玉提出《關(guān)于優(yōu)化醫(yī)保目錄談判制度，扶持本土創(chuàng)新藥產(chǎn)業(yè)的建議》提案。朱院長認(rèn)為，國家醫(yī)保目錄談判制度，在惠及需求側(cè)廣大患者的同時(shí)，大幅、持續(xù)的藥品降價(jià)做法，給供給側(cè)的本土創(chuàng)新藥企的生存和發(fā)展帶來較大壓力：

其一，部分新進(jìn)醫(yī)保的創(chuàng)新藥銷售存在一定下滑現(xiàn)象，由于前期研發(fā)成本較高，存在企業(yè)虧損的情況；

其二，新上市創(chuàng)新藥的業(yè)績不及市場預(yù)期，令企業(yè)股價(jià)大幅縮水，限制再融資能力，影響后續(xù)研發(fā)投入；

其三，國產(chǎn)創(chuàng)新藥在本土市場形成的超低價(jià)格，將影響境外市場定價(jià)，令企業(yè)在國際競爭中處于劣勢。

針對此問題提出以下建議：

第一，在國家醫(yī)保目錄談判中給予本土創(chuàng)新藥品價(jià)格優(yōu)待。對于首創(chuàng)新藥模式（first-in-class）或療效有突破的本土創(chuàng)新藥進(jìn)入醫(yī)保，不宜設(shè)置價(jià)格紅線，造成過大降幅，應(yīng)給予一定溢價(jià)空間；

第二，同一作用機(jī)制藥品，后進(jìn)醫(yī)保者與已在目錄內(nèi)產(chǎn)品應(yīng)保持基本一致價(jià)格，從而與外資產(chǎn)品形成公平競爭環(huán)境；

第三，明確新增適應(yīng)證藥品的定價(jià)規(guī)則，參照首次談判明確的價(jià)量協(xié)議約定作為續(xù)約價(jià)格調(diào)整的原則，讓新增適應(yīng)證藥品與續(xù)約產(chǎn)品享有無差別待遇。對于新增適應(yīng)證藥品，可酌情在醫(yī)保基金支出的預(yù)期范圍內(nèi)予以原價(jià)或較小降幅直接納入醫(yī)保目錄。

PART.02

建立新增適應(yīng)癥醫(yī)保準(zhǔn)入規(guī)則

支持本土創(chuàng)新藥發(fā)展

全國政協(xié)委員、蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院血液科主任吳德沛提出《關(guān)于建立新增適應(yīng)癥醫(yī)保準(zhǔn)入規(guī)則，支持本土創(chuàng)新藥發(fā)展》的提案中，指出我國創(chuàng)新藥在發(fā)展過程中存在的三方面問題。

首先，我國創(chuàng)新藥在首次降幅和后續(xù)新增適應(yīng)癥降幅總體比例遠(yuǎn)高于其它國家。例如，我國PD-1藥品價(jià)格已經(jīng)成為全球最低價(jià)，如新增適應(yīng)癥進(jìn)一步過度降價(jià)，負(fù)面影響重大。

國際上針對多適應(yīng)癥藥品降幅是一個(gè)逐步降價(jià)和相對可預(yù)測的過程。以O(shè)pdivo（又稱“O藥”）為例，平均對比下來，瑞士、法國和德國三個(gè)國家首次降幅不超過15%， 后續(xù)新增適應(yīng)癥降幅也是不超過10%；據(jù)我國本土“O藥”談判結(jié)果，2020年首次降幅高達(dá)85%，2021年參與談判3家企業(yè)新增適應(yīng)癥的平均降幅也高達(dá)34%。

我國同類藥品的價(jià)格大大低于國際同類品種，如中國的PD-1單抗百澤安價(jià)格上僅是主要?dú)W洲市場國際價(jià)格的18.07% ，年治療費(fèi)用是德國、日本、瑞士和法國同類適應(yīng)癥的9.33%、10.72%、9.00%、11.57%。

在這個(gè)全球藥品市場實(shí)行國際參考價(jià)高度信息化時(shí)代，我國本土創(chuàng)新藥價(jià)格創(chuàng)全球最低價(jià)，加上相對公開的談判價(jià)格信息，我國企業(yè)在主要國際市場的新藥定價(jià)將面臨挑戰(zhàn)。

其次，我國新增適應(yīng)癥醫(yī)保準(zhǔn)入缺乏分類管理，缺乏一個(gè)客觀、可預(yù)測和可操作的標(biāo)準(zhǔn)。要求所有新增適應(yīng)癥都納入正式談判，一定程度上增加政府行政成本和企業(yè)負(fù)擔(dān)。評估方法的不確定性增加企業(yè)溝通成本和政府行政風(fēng)險(xiǎn)，也不利于企業(yè)提早制定、布局研發(fā)和商業(yè)化的計(jì)劃。例如，對降幅空間不大，患者數(shù)量小，基金影響小的新增適應(yīng)癥，缺乏一個(gè)簡化流程和免談判的價(jià)格調(diào)整模式。

再次，我國對高價(jià)值突破性的新增適應(yīng)癥的醫(yī)保準(zhǔn)入缺乏一個(gè)創(chuàng)新準(zhǔn)入的管理模式。根據(jù)國際實(shí)踐，附條件批準(zhǔn)上市藥品具有創(chuàng)新程度高、價(jià)格昂貴、臨床療效不確定性并有待進(jìn)一步證明的特點(diǎn)。這些特點(diǎn)往往需要醫(yī)保開展更為復(fù)雜的、更長流程的醫(yī)保評估進(jìn)行定價(jià)和報(bào)銷決策，導(dǎo)致延緩患者對新藥的及時(shí)使用。

近年來，為了不耽誤患者使用新藥，同時(shí)降低醫(yī)保支付不確定性和風(fēng)險(xiǎn)，各國政府采取較為靈活的創(chuàng)新準(zhǔn)入的方式，均取得較好的效果。主要做法有先報(bào)銷，再在后期創(chuàng)新藥進(jìn)入市場后，根據(jù)真實(shí)世界數(shù)據(jù)進(jìn)行評估和報(bào)銷決策。有些是按療效付費(fèi)簽訂協(xié)議，有些是以財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)，如量價(jià)掛鉤簽訂協(xié)議。

基于此，建議改革和簡化目錄內(nèi)藥品新增適應(yīng)癥準(zhǔn)入規(guī)則，實(shí)行分類管理，并積極探索新增適應(yīng)癥“附條件報(bào)銷”的創(chuàng)新模式。

短期方案

新增適應(yīng)癥的納入，涉及未滿足需求大、創(chuàng)新程度高藥物，如企業(yè)對定價(jià)要求期望高于現(xiàn)有目錄上本藥品適應(yīng)癥的支付標(biāo)準(zhǔn)，建議按履行現(xiàn)有醫(yī)保談判的完整流程參與談判，重新制定支付標(biāo)準(zhǔn)。

新增適應(yīng)癥涉及沒有重大創(chuàng)新，即適度創(chuàng)新、次要?jiǎng)?chuàng)新或相同創(chuàng)新程度，如企業(yè)對定價(jià)期望等同或不要求高于現(xiàn)有目錄上本藥品適應(yīng)癥的支付標(biāo)準(zhǔn) ，建議參照現(xiàn)有談判藥品的續(xù)約規(guī)則。

為企業(yè)建立一個(gè)可預(yù)測、可操作和有統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)的降幅規(guī)則，有利于提前引導(dǎo)企業(yè)做好測算工作，評估降幅，及對銷售和利潤影響并有效決策。

中長期方案

各國采取創(chuàng)新藥品按療效付費(fèi)和財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)模式已經(jīng)成為國際新藥納入醫(yī)保的支付模式。隨著我國藥監(jiān)局附條件批準(zhǔn)上市藥品增加，傳統(tǒng)的藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)評估無法根據(jù)不確定的臨床數(shù)據(jù)進(jìn)行客觀定價(jià)和報(bào)銷決策，建議建立一個(gè)創(chuàng)新的支付管理模式，對這類創(chuàng)新藥或新增適應(yīng)癥給予一個(gè)特殊和相對靈活的準(zhǔn)入通道，給予考慮“附條件暫時(shí)報(bào)銷”的特殊準(zhǔn)入通道。

PART.03

完善醫(yī)藥價(jià)格治理機(jī)制

保留醫(yī)藥創(chuàng)新國際競爭火種

全國政協(xié)委員、中國醫(yī)院協(xié)會副會長方來英在《關(guān)于完善醫(yī)藥價(jià)格治理機(jī)制，保留醫(yī)藥創(chuàng)新國際競爭火種》的提案中，指出我國的藥品價(jià)格機(jī)制存在幾點(diǎn)問題：

1、“成本-價(jià)格”統(tǒng)計(jì)口徑過窄

國家醫(yī)保藥品價(jià)格談判在開展預(yù)算影響分析（BIA）測算時(shí)，極少考慮聯(lián)動耗材成本、服務(wù)設(shè)施費(fèi)用、隨訪成本等伴隨干預(yù)措施相關(guān)的成本，導(dǎo)致創(chuàng)新藥（特別是突破性療法）的成本優(yōu)勢未能充分體現(xiàn)，并存在價(jià)格被嚴(yán)重低估的風(fēng)險(xiǎn)。

2、“價(jià)格-研發(fā)”創(chuàng)新激勵(lì)不足

“創(chuàng)新藥價(jià)格-研發(fā)相關(guān)性”課題組通過對2011年至2020年數(shù)據(jù)進(jìn)行分析發(fā)現(xiàn)，醫(yī)藥行業(yè)的企業(yè)利潤越高，越有利于激勵(lì)行業(yè)內(nèi)企業(yè)進(jìn)行研發(fā)投入。

當(dāng)前，本土創(chuàng)新藥受醫(yī)保準(zhǔn)入“靈魂砍價(jià)”影響較大，持續(xù)下降的利潤率預(yù)期將影響中長期的研發(fā)投入、研發(fā)強(qiáng)度。

3、價(jià)格政策與其他醫(yī)藥政策的聯(lián)動有限

部分創(chuàng)新藥降價(jià)后“以價(jià)換量”的轉(zhuǎn)換機(jī)制不順暢。個(gè)別省市的醫(yī)保部門受人財(cái)物保障能力、經(jīng)辦服務(wù)能力、信息化標(biāo)準(zhǔn)化支撐能力的限制，目錄內(nèi)創(chuàng)新藥在當(dāng)?shù)氐貌坏郊皶r(shí)、足額、便捷的報(bào)銷。

對于在醫(yī)保準(zhǔn)入過程中充分讓利的本土創(chuàng)新醫(yī)藥企業(yè)，上游科研政策、中游產(chǎn)業(yè)政策、下游金融政策未能同步跟進(jìn)，使得企業(yè)在“大失血”后無法增強(qiáng)可持續(xù)發(fā)展的“造血”功能。

為提升我國醫(yī)藥創(chuàng)新國際創(chuàng)新力，方會長提出以下建議：

1、構(gòu)建真實(shí)導(dǎo)向的成本監(jiān)測機(jī)制

在傳統(tǒng)的增量成本效果比（ICER）測算中，確保數(shù)據(jù)口徑貼合真實(shí)世界，遵循臨床醫(yī)學(xué)與醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)規(guī)律，特別是全口徑計(jì)入研究開發(fā)成本、生產(chǎn)制造成本、倉儲物流成本、臨床支持成本，以及由政府、醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)嫁到醫(yī)藥企業(yè)的合規(guī)的醫(yī)生培訓(xùn)/科研/會務(wù)成本，嚴(yán)防低估創(chuàng)新藥企業(yè)的綜合運(yùn)營成本，進(jìn)而給創(chuàng)新藥定價(jià)帶來誤判。

2、構(gòu)建國際導(dǎo)向的價(jià)格評估機(jī)制

要打破“唯低價(jià)是取”的定價(jià)規(guī)則，告別“過50萬不談，過30萬不進(jìn)”的行政化限價(jià)模式。立足國際藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)和結(jié)果研究協(xié)會（ISPOR）的學(xué)術(shù)共識、主要發(fā)達(dá)國家和發(fā)展中國家的價(jià)格政策經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，隨著我國國內(nèi)生產(chǎn)總值（GDP）和城鄉(xiāng)居民純收入增長而逐年上調(diào)最高限價(jià)，并逐步從“一刀切”轉(zhuǎn)為“一藥一策”的科學(xué)價(jià)值評估。

對罕見病、終末期疾病等重大疑難疾病，國家醫(yī)保局可單行開展專項(xiàng)談判，為其確定區(qū)別于常見慢性病的支付閾值。

3、構(gòu)建補(bǔ)償導(dǎo)向的政策聯(lián)動機(jī)制

在談判藥品落地方面，建議國家醫(yī)保局實(shí)施“醫(yī)保品種落地典型案例推廣項(xiàng)目”，編制“國家醫(yī)保藥品落地能力建設(shè)工作指引”，大力支持部分先行省市探索普通門診統(tǒng)籌政策、門診慢病/門診特病模式、“雙通道”模式（又稱“特藥政策”），征集、遴選、褒揚(yáng)一批醫(yī)保藥品落地的先行示范地區(qū)，并向全國復(fù)制推廣。

在談判企業(yè)激勵(lì)方面，為滿足國家藥監(jiān)局“突破性療法”條件的1.1類新藥設(shè)定3年以上的價(jià)格保護(hù)期，期間豁免集中采購、價(jià)格談判和相關(guān)打包付費(fèi)。將國家重大新藥創(chuàng)制專項(xiàng)、財(cái)政稅收扶持政策的評審標(biāo)準(zhǔn)從“唯（患者）數(shù)量論”轉(zhuǎn)向“全面價(jià)值評估”，避免罕見病、罕見腫瘤等“小眾”創(chuàng)新藥被排除在外。證監(jiān)部門、中國交易所不將普遍性、常態(tài)化的醫(yī)保降價(jià)政策認(rèn)定為上市創(chuàng)新藥企業(yè)的“系統(tǒng)性風(fēng)險(xiǎn)”，避免對其增發(fā)設(shè)置不當(dāng)限制。

PART.04

結(jié)語

在《“十四五”醫(yī)藥工業(yè)發(fā)展規(guī)劃》為醫(yī)藥行業(yè)發(fā)展擘畫的藍(lán)圖中，特別提出“堅(jiān)持創(chuàng)新引領(lǐng)”的基本原則，把創(chuàng)新作為推動醫(yī)藥工業(yè)高質(zhì)量發(fā)展的核心任務(wù)，體現(xiàn)了監(jiān)管者通過創(chuàng)新引領(lǐng)提升我國醫(yī)藥行業(yè)國際化進(jìn)程、打造持續(xù)健康發(fā)展新引擎的決心與意志。

新藥開發(fā)是一條布滿荊棘的漫漫長路，多層次醫(yī)療保障體系建設(shè)也不是一蹴而就，在不斷地改革、調(diào)整、優(yōu)化的進(jìn)程中，我們終會探索出屬于本土特色的平衡發(fā)展道路。