國(guó)家衛(wèi)健委首提規(guī)范分院區(qū)設(shè)置 一院多區(qū)發(fā)展需跨三大難關(guān)

      發(fā)布日期:2022-03-07 瀏覽次數(shù):194

      來(lái)源: å¥åº·ç•Œ

      文|谷會(huì)會(huì)

      近年來(lái),我國(guó)公立醫(yī)院多院區(qū)發(fā)展迅猛。武漢同濟(jì)醫(yī)院、上海仁濟(jì)醫(yī)院、復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院等國(guó)內(nèi)知名醫(yī)院都是多院區(qū)發(fā)展。

      但無(wú)論是托管合作辦院,還是醫(yī)療集團(tuán)化發(fā)展,抑或是自建新院等多院區(qū)模式,都普遍面臨管理困境和發(fā)展瓶頸,呼喚著政策的規(guī)范和引導(dǎo)。

      作為第十三屆全國(guó)人大代表,河南省兒童醫(yī)院院長(zhǎng)周崇臣告訴健康界,在2022年全國(guó)兩會(huì)他提交的提案主題之一,便涉及一院多區(qū)運(yùn)營(yíng)管理。

      2022年2月,國(guó)家衛(wèi)健委印發(fā)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置規(guī)劃指導(dǎo)原則(2021-2025年)》(下稱《指導(dǎo)原則》),首次在國(guó)家層面提出了規(guī)范公立醫(yī)院分院區(qū)設(shè)置,也對(duì)國(guó)家醫(yī)學(xué)中心、國(guó)家區(qū)域醫(yī)療中心等給予了寬松條件,亦宣告一院多區(qū)「野蠻發(fā)展」時(shí)代結(jié)束。

      「在國(guó)家級(jí)文件中,《指導(dǎo)原則》首次明確提出分院區(qū)的定義,并對(duì)申請(qǐng)?jiān)O(shè)置公立醫(yī)院分院區(qū)的基本條件、公立醫(yī)院的發(fā)展階段、分院區(qū)的床位規(guī)模等都提出了嚴(yán)格且明確的要求。」國(guó)家衛(wèi)生健康委衛(wèi)生發(fā)展研究中心副主任付強(qiáng)表示。

      「新的改革環(huán)境和發(fā)展背景下,一院多區(qū)將邁入量變到質(zhì)變的新階段,也將面臨新挑戰(zhàn)。」周崇臣在提案中寫道。

      首當(dāng)其沖的,就是多院區(qū)的管理如何更統(tǒng)一?成本管控如何更高效?醫(yī)療服務(wù)如何實(shí)現(xiàn)同質(zhì)化?

      關(guān)于一院多區(qū),目前國(guó)內(nèi)并沒(méi)有統(tǒng)一的發(fā)展模式,發(fā)展過(guò)程中遇到的問(wèn)題也沒(méi)有固定答案,「醫(yī)院管理者們只能摸著石頭過(guò)河」。

      值得注意的是,不同于之前「先做大再做強(qiáng)」的老路子,《指導(dǎo)原則》進(jìn)一步明確了「先做強(qiáng)再做大」,引領(lǐng)公立醫(yī)院內(nèi)涵發(fā)展。

      「國(guó)家應(yīng)盡快出臺(tái)一院多區(qū)管理的指導(dǎo)性文件,進(jìn)一步對(duì)一院多區(qū)的管理體制、運(yùn)行機(jī)制、機(jī)構(gòu)設(shè)置、執(zhí)業(yè)管理等作出引導(dǎo)和規(guī)范。」周崇臣說(shuō)道。

      疫情過(guò)后,「一院多區(qū)」正當(dāng)時(shí)

      一院多區(qū)最早可以追溯到20世紀(jì)80年代大醫(yī)院支持偏遠(yuǎn)地區(qū)的基層建設(shè)工作。隨后,隨著城市化加速,企業(yè)醫(yī)院改制、分級(jí)診療、醫(yī)聯(lián)體等政策陸續(xù)激勵(lì)下,大醫(yī)院紛紛以分中心、分支機(jī)構(gòu)、分院區(qū)等形式擴(kuò)充、下沉優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源。

      資料顯示,復(fù)旦大學(xué)醫(yī)院管理研究所發(fā)布的《2019年度中國(guó)醫(yī)院排行榜》排名前30的公立醫(yī)院中,有22家設(shè)置了分院區(qū)。

      促進(jìn)醫(yī)療資源均衡配置的同時(shí),也催生了外界對(duì)「大醫(yī)院跑馬圈地」的擔(dān)憂。

      「由于國(guó)家對(duì)一院多區(qū)沒(méi)有指導(dǎo)性意見(jiàn),在限制公立醫(yī)院發(fā)展規(guī)模的語(yǔ)境下,許多醫(yī)院建分院時(shí)也有不少顧慮。」周崇臣告訴健康界。

      在這種情況下,無(wú)序發(fā)展的一院多區(qū)存在不少亂象。

      「有些醫(yī)院異地設(shè)分院就只是給一個(gè)名字、掛一個(gè)牌子,人財(cái)物不統(tǒng)一,醫(yī)療業(yè)務(wù)不協(xié)同,同質(zhì)化根本無(wú)從談起。」復(fù)旦大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院黨委書記、復(fù)旦大學(xué)醫(yī)院管理研究所副所長(zhǎng)羅力教授告訴健康界,這不僅無(wú)法滿足醫(yī)療衛(wèi)生資源合理配置的醫(yī)改初衷,還有可能損害主體醫(yī)院的品牌和聲譽(yù)。羅力是國(guó)家衛(wèi)生健康標(biāo)準(zhǔn)委員會(huì)衛(wèi)生健康信息標(biāo)準(zhǔn)專業(yè)委員會(huì)委員,國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)疾病預(yù)防控制專家咨詢委員會(huì)專家,國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)分級(jí)診療和醫(yī)療聯(lián)合體建設(shè)專家組成員。

      改變發(fā)生在新冠肺炎疫情之后。

      「有一段時(shí)間國(guó)家是希望規(guī)范公立醫(yī)院的發(fā)展,尤其是適度控制規(guī)模擴(kuò)張,把民營(yíng)醫(yī)院的發(fā)展空間讓出來(lái)。」羅力說(shuō),然而,一場(chǎng)疫情讓國(guó)家重新意識(shí)到大力發(fā)展公立醫(yī)院的重要性。

      那么,公立醫(yī)院到底如何發(fā)展?「單體規(guī)模擴(kuò)大的空間有限,集團(tuán)式分布式發(fā)展才是方向。」據(jù)羅力介紹,發(fā)揮高水平醫(yī)院的區(qū)域帶動(dòng)作用,合理布局分院區(qū),在分院區(qū)配置優(yōu)勢(shì)專科,讓優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源的布局更均衡,老百姓對(duì)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源可及性更高,才符合醫(yī)改的要義。

      此外,疫情期間,武漢同濟(jì)、武漢協(xié)和等多院區(qū)醫(yī)院征用單獨(dú)院區(qū),轉(zhuǎn)換成患者收治定點(diǎn)醫(yī)院,對(duì)疫情防控發(fā)揮了獨(dú)特的作用。

      「這可能是下一步綜合醫(yī)院發(fā)展的方向。」時(shí)任國(guó)家衛(wèi)生健康委醫(yī)政醫(yī)管局副局長(zhǎng)焦雅輝在2020年5月接受媒體采訪時(shí)的一段話,被視為國(guó)家衛(wèi)健委首次公開支持一院多區(qū)建設(shè)的信號(hào)。

      隨后,2020年10月召開的十九屆五中全會(huì)指出,加快優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源擴(kuò)容和區(qū)域均衡布局,被外界解讀為一院多區(qū)發(fā)展的官方指引。

      很快,2021年2月舉行的全國(guó)醫(yī)療管理工作會(huì)議上,明確指出,研究出臺(tái)引導(dǎo)大型公立醫(yī)院一院多區(qū)發(fā)展的政策,既要控制單體機(jī)構(gòu)規(guī)模擴(kuò)展,又要引導(dǎo)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源擴(kuò)容倍增、區(qū)域布局協(xié)調(diào)發(fā)展——國(guó)家支持公立醫(yī)院?jiǎn)误w多院區(qū)發(fā)展模式更加明朗。

      4個(gè)月后,《關(guān)于推動(dòng)公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展的意見(jiàn)》出臺(tái),明確提出支持部分實(shí)力強(qiáng)的公立醫(yī)院在控制單體規(guī)模的基礎(chǔ)上,適度建設(shè)發(fā)展多院區(qū),發(fā)生重大疫情時(shí)迅速轉(zhuǎn)換功能——這是國(guó)家層面文件首次提出支持一院多區(qū)。

      2022年1月底,國(guó)家衛(wèi)生健康委印發(fā)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置規(guī)劃指導(dǎo)原則(2021-2025年)》(下稱《指導(dǎo)原則》),首次明確了分院區(qū)概念,并設(shè)定了分院區(qū)建設(shè)的條件、標(biāo)準(zhǔn)等。

      從此,一院多區(qū)建設(shè)有了「國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)」,邁入規(guī)范管理的新時(shí)代。

      足夠「強(qiáng)」的醫(yī)院 才有做「大」的資格

      作為規(guī)范醫(yī)院多區(qū)發(fā)展的首部法規(guī),《指導(dǎo)原則》在第六章提出「規(guī)范公立醫(yī)院分院區(qū)設(shè)置」,對(duì)設(shè)置分院區(qū)的基本條件、發(fā)展階段、床位規(guī)模等,均提出了嚴(yán)格且明確的要求。

      首先需要明確的是何為分院區(qū)?這一概念曾被諸多「吃螃蟹」的醫(yī)院管理者們廣泛討論,甚至將緊密型醫(yī)聯(lián)體建設(shè)也納入其范疇。

      此次《指導(dǎo)原則》給出了明確的定義:公立醫(yī)院在原有院區(qū)(主院區(qū))以外的其他地址,以新設(shè)或并購(gòu)等方式設(shè)立的,具有一定床位規(guī)模的院區(qū),即分院區(qū)。

      其中有兩個(gè)關(guān)鍵點(diǎn),一是具有一定床位規(guī)模,二是屬于非獨(dú)立法人。這意味著,公立醫(yī)院舉辦的基層醫(yī)療服務(wù)延伸點(diǎn)、門診部、未設(shè)置床位的健康體檢中心等,以及醫(yī)聯(lián)體、醫(yī)院托管、合作舉辦、協(xié)議合作、對(duì)口支援等擁有獨(dú)立法人的合作機(jī)構(gòu),以及未達(dá)到「一定床位規(guī)模」的院區(qū),都不屬于分院區(qū)范疇。

      基于此,《指導(dǎo)原則》明確指出,分院區(qū)的人、財(cái)、物等資產(chǎn)全部歸主院區(qū)所有。

      「只有建立產(chǎn)權(quán)聯(lián)系,實(shí)行人、財(cái)、物的統(tǒng)一管理,才能真正激發(fā)主體醫(yī)院的動(dòng)力,真正辦好分院區(qū)。」羅力告訴健康界,實(shí)踐已反復(fù)證明,沒(méi)有產(chǎn)權(quán)聯(lián)系,人、財(cái)、物不統(tǒng)一的分院建設(shè),最后大多是不了了之。

      第二個(gè)需要回答的問(wèn)題是,什么樣的醫(yī)院能夠發(fā)展多院區(qū)?羅力指出,《指導(dǎo)原則》給出了明確答案:一定是先做強(qiáng)再做大——實(shí)力足夠「強(qiáng)」的醫(yī)院,才有做「大」的資格。

      所謂「強(qiáng)」,即床位使用率持續(xù)超過(guò)90%高位運(yùn)行、平均住院日處于全國(guó)同類別醫(yī)院前10%、CMI值排名為所在省份同類別醫(yī)院前10%,現(xiàn)有院區(qū)績(jī)效考核成績(jī)連續(xù)三年A+以上,且近三年未發(fā)生重大醫(yī)療安全事件和嚴(yán)重行風(fēng)問(wèn)題。只有做強(qiáng)了,滿足了這些條件,公立醫(yī)院才能申請(qǐng)新開設(shè)分院區(qū)。

      此外,《指導(dǎo)原則》開創(chuàng)性地采用了多個(gè)數(shù)學(xué)模型,提出床位需求系數(shù)R,用于評(píng)估公立醫(yī)院當(dāng)前發(fā)展階段是否應(yīng)設(shè)立分院區(qū),由所在地人口總量和結(jié)構(gòu)、流入人口、入院人數(shù)、住院率、服務(wù)半徑對(duì)應(yīng)的床位權(quán)重等綜合評(píng)估。

      《指導(dǎo)原則》明確只有R≥1.3(說(shuō)明該醫(yī)院收治大量外埠患者,具有明顯區(qū)域輻射能力,現(xiàn)有床位數(shù)難以滿足患者就醫(yī)需求),且具備一定人員儲(chǔ)備,才能視情發(fā)展分院區(qū)。

      「引入了外地病人定比例(R≥1.3)的建設(shè)標(biāo)準(zhǔn),體現(xiàn)了新時(shí)期下『只有做強(qiáng)醫(yī)院才能做大醫(yī)院』的原則。」羅力說(shuō)。

      這也意味著,分院區(qū)并非「想建就能建」,而是具有較高門檻。

      對(duì)「跨省」建分院的情況,《指導(dǎo)原則》也進(jìn)行了約束,明確除國(guó)家醫(yī)學(xué)中心、國(guó)家區(qū)域醫(yī)療中心以及國(guó)家區(qū)域醫(yī)療中心建設(shè)項(xiàng)目單位、承擔(dān)北京醫(yī)療衛(wèi)生非首都功能疏解任務(wù)的項(xiàng)目單位外,其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)均不能跨省設(shè)立分院區(qū)。

      《指導(dǎo)原則》還對(duì)一院多區(qū)的發(fā)展設(shè)定了具體的指標(biāo):

      • 到2025年年末,公立醫(yÄ«)院辦分院區(qÅ«)不得超過(guò)3個(gè)ï¼›
      • 新增分院區(qÅ«)的床位數(shù)不低于二級(jí)同類別醫(yÄ«)院最低要求、不高于同級(jí)綜合醫(yÄ«)院床位最高標(biāo)準(zhÇ”n)ï¼›
      • 各分院區(qÅ«)總床位數(shù)不超過(guò)2020年年末主院區(qÅ«)編制床位數(shù)çš„80%。

      「這些建設(shè)指標(biāo)的設(shè)定,都是希望醫(yī)院能夠真正做實(shí)做強(qiáng)分院區(qū),真正達(dá)到優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源分布更加均衡的效果。」羅力說(shuō),而非一味發(fā)展數(shù)量,導(dǎo)致優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源被稀釋、攤薄。

      一院多區(qū)發(fā)展需跨「三大難關(guān)」

      而若想實(shí)現(xiàn)上述目標(biāo),必然需要高超的管理與運(yùn)營(yíng)水平,而這極其考驗(yàn)醫(yī)院管理者的智慧。

      有調(diào)查顯示,民眾對(duì)于大醫(yī)院建設(shè)分院存在一定顧慮,約43%的受訪者認(rèn)為:「部分分院醫(yī)生、設(shè)備水平都一般,難以吸引患者就醫(yī)。」

      一院多區(qū)服務(wù)質(zhì)量存在「一榮俱榮、一損俱損」的關(guān)系。「如何確保患者在不同院區(qū)均能體驗(yàn)到同等高效優(yōu)質(zhì)的服務(wù)與質(zhì)量,從而維護(hù)醫(yī)院品牌內(nèi)涵,是多院區(qū)醫(yī)院建設(shè)的重點(diǎn),也是難點(diǎn)。」周崇臣說(shuō),而要想實(shí)現(xiàn)這一目的,至少需要跨越三大難關(guān):

      第一大難關(guān),是管理難度倍增。

      一院多區(qū)管理是個(gè)系統(tǒng)工程,隨著院區(qū)增加、規(guī)模增大,管理的難度也會(huì)成倍增加。

      如何構(gòu)建高效、精細(xì)的管理體系,是一院多區(qū)發(fā)展的先決條件。

      周崇臣認(rèn)為,這首先需要全面執(zhí)行和落實(shí)黨委領(lǐng)導(dǎo)下的院長(zhǎng)負(fù)責(zé)制,各院區(qū)由統(tǒng)一的黨委領(lǐng)導(dǎo)。還需將主院區(qū)的垂直管理與分院區(qū)的橫向管理相互融合、協(xié)同促進(jìn)。

      河南省兒童醫(yī)院于2011年起探索多院區(qū)發(fā)展,在國(guó)家區(qū)域醫(yī)療中心建設(shè)新背景下,逐步形成鄭東院區(qū)(核心院區(qū))、東三街院區(qū)、南院區(qū)、西院區(qū)「一院四區(qū)」發(fā)展新格局,探索的院區(qū)一體化、管理規(guī)范化、服務(wù)同質(zhì)化、效益最大化「四化」管理及院區(qū)「大部制」管理模式,顯著提升了醫(yī)院管理效能,有效破解了多院區(qū)發(fā)展的瓶頸。

      「為實(shí)現(xiàn)各院區(qū)管理一盤棋,主院區(qū)領(lǐng)導(dǎo)班子中的有些成員,要兼任分院區(qū)的執(zhí)行院長(zhǎng),既要履行本身的崗位職責(zé),又要分管分院區(qū)的全面工作。」周崇臣說(shuō),而且要求他們每周至少有1天在分院區(qū)工作。

      為了能對(duì)多院區(qū)及時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題,迅速解決問(wèn)題,河南省兒童醫(yī)院多年前就設(shè)立了「督導(dǎo)制度」,即行政職能部門的領(lǐng)導(dǎo)每天都要對(duì)所有院區(qū)進(jìn)行督導(dǎo),發(fā)現(xiàn)問(wèn)題,并在院晨會(huì)上匯報(bào)。

      「在會(huì)上,這個(gè)問(wèn)題是誰(shuí)負(fù)責(zé)的誰(shuí)領(lǐng)走,及時(shí)快速地去解決。」周崇臣說(shuō),問(wèn)題解決之后還會(huì)組織回頭看,檢查落實(shí)情況。

      第二大難關(guān),是成本管控難度加大。

      新院區(qū)建成之后,需要大量的資源支持,尤其是人力資源支持,成本相當(dāng)高,給分院區(qū)發(fā)展帶來(lái)不少挑戰(zhàn)。

      為保證醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量,醫(yī)務(wù)人員的成本肯定不能節(jié)省。遵循精簡(jiǎn)、高效的原則,搭建扁平化行政管理框架、有效控制運(yùn)行成本,就非常必要。

      據(jù)周崇臣介紹,為了控制運(yùn)行成本,河南省兒童醫(yī)院在分院區(qū)采用大部制管理,只設(shè)立綜合部、醫(yī)務(wù)部、保障部,每個(gè)部門配備管理人員2-3人,一部多能、一崗多責(zé)。

      「不到10個(gè)人,就把分院區(qū)日常的運(yùn)營(yíng)管理解決了,這極大節(jié)省了人力成本,減輕了院區(qū)的運(yùn)營(yíng)負(fù)擔(dān)。」周崇臣說(shuō),如果不實(shí)行大部制,按照主院區(qū)的職能部門進(jìn)行設(shè)置,管理團(tuán)隊(duì)至少需要幾十人。

      第三大難關(guān),是如何保障各院區(qū)醫(yī)療服務(wù)的同質(zhì)化。

      「前面兩個(gè)問(wèn)題涉及醫(yī)院的管理與運(yùn)營(yíng),醫(yī)療同質(zhì)化則直接關(guān)系著一院多區(qū)發(fā)展的目標(biāo)與成效,是重點(diǎn)中的重點(diǎn)。」羅力說(shuō)。

      保證醫(yī)療質(zhì)量的前提,首先是清晰的分院區(qū)定位。

      「你首先得先確認(rèn),分院區(qū)輻射范圍內(nèi)有足以支撐常規(guī)運(yùn)營(yíng)的人口,要有基本數(shù)量的病人,然后再用優(yōu)勢(shì)專科把更大范圍內(nèi)的病人吸引過(guò)來(lái),如此才能真正做到分院區(qū)可持續(xù)運(yùn)營(yíng)和不斷發(fā)展壯大。」羅力這么認(rèn)為。

      在清晰定位的基礎(chǔ)上,則需要有一支高質(zhì)量的醫(yī)護(hù)隊(duì)伍。

      「為了保證服務(wù)質(zhì)量,新院區(qū)建成后,根據(jù)醫(yī)院院區(qū)的實(shí)際情況,將學(xué)科(專業(yè))進(jìn)行優(yōu)化調(diào)整,可將某院區(qū)的整個(gè)學(xué)科全部搬遷移動(dòng)。」據(jù)周崇臣介紹,為了支援分院區(qū)發(fā)展,他直接把其他院區(qū)的一個(gè)病區(qū)遷到了新院區(qū)。

      「直接派遣主院區(qū)優(yōu)秀醫(yī)務(wù)人員到分院區(qū),是保證分院醫(yī)療質(zhì)量最直接的做法,前提是主院區(qū)有足夠的人才,不至于顧此失彼。」羅力說(shuō),這就要求醫(yī)院必須提前做好相關(guān)人才的儲(chǔ)備。

      但亦有業(yè)內(nèi)專家指出,硬幣的另一面是,主院區(qū)、分院區(qū)是否可以轉(zhuǎn)換,也值得探索——當(dāng)分院區(qū)平穩(wěn)運(yùn)行,以至于綜合服務(wù)能力可替代原主院區(qū)時(shí),是否能考慮將分院區(qū)調(diào)整為主院區(qū)?

      醫(yī)務(wù)人員整建制到位后,醫(yī)技、行政、后勤等各項(xiàng)保障通過(guò)轉(zhuǎn)運(yùn)中心、后勤保障中心、遠(yuǎn)程醫(yī)療,實(shí)現(xiàn)同質(zhì)化。

      關(guān)于一院多區(qū),目前國(guó)內(nèi)并沒(méi)有統(tǒng)一的模式,各醫(yī)院的管理者們多是「摸著石頭過(guò)河」,各家解決上述問(wèn)題的方案,多少都有些差別。

      「希望國(guó)家能遴選推出一批一院多區(qū)發(fā)展案例,挖掘、總結(jié)他們的成功舉措,加大經(jīng)驗(yàn)推廣和交流。」周崇臣在提案中寫道。

      他認(rèn)為,更重要的是,國(guó)家應(yīng)加快出臺(tái)一院多區(qū)管理的指導(dǎo)性文件,進(jìn)一步對(duì)一院多區(qū)的管理體制、運(yùn)行機(jī)制、機(jī)構(gòu)設(shè)置、執(zhí)業(yè)管理等作出引導(dǎo)和規(guī)范,「有規(guī)可依、有章可循,才能讓一院多區(qū)真正實(shí)現(xiàn)高質(zhì)量發(fā)展」。

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