民營醫院騙保專項治理開始了！

作者｜肖湘

據了解，近日，國家審計署對陜西省部分市（區）醫保基金進行了專項審計，發現部分民營醫院及精神病醫院醫保基金使用存在違規違法問題。因此，陜西省醫療保障局印發了《關于開展民營醫院及精神病醫院醫保基金專項治理的通知》，通知明確，3月份前重點對全省民營醫院和精神病醫院（含綜合醫院的精神病專科）醫保違規違法問題開展專項治理。

以陜西省寶雞市渭濱區為例，該區醫療保障局于2月11日印發了《關于在全區開展民營醫院及精神病醫院醫保基金專項治理的通知》。據悉，此次專項治理范圍包括轄區內定點民營醫療機構、精神病醫院和綜合醫院的精神病專科，采取“數據篩查、醫院自查、重點必查、隨機復查”相結合的方式進行，核查范圍起始時間為2020至2021兩個年度。

而治理內容主要聚焦三方面，全面查處民營醫院及精神病醫院在虛假收費、虛假患者就醫、違規違約等方面存在的各種騙取醫保基金的行為。

（一）虛假診療收費。主要檢查診療服務項目的合規性，包括無相應檢查設備但有收費記錄，檢查項目不符合診療規范和標準仍開展診療并收費，無相應資質醫師（護師）而開展相關診療等問題。

（二）虛假患者就醫。重點檢查住院患者的合理性，包括是否誘導非精神病患者住院治療，是否協助他人冒名或虛假就醫、購藥，是否以虛假、偽造病歷等方式騙取醫保基金等問題。

（三）違規違約問題。重點檢查降低入院標準；不按規定及時辦理出院手續；違反診療規范過度診療、過度檢查、分解處方、超量開藥、重復開藥；超標準收費、分解項目收費；串換藥品、醫用耗材、診療項目和服務設施等問題，以及其他造成醫保基金損失的行為。

在時間安排上，第一階段為自查自糾，通知明確，醫療機構要于發文之日起，圍繞治理內容認真開展自查，對自查發現問題積極整改，涉及的違規資金主動上繳，并形成自查報告，于指定日期前上報醫保局辦公室。

第二階段為集中檢查階段，由區醫保局組織，抽調局機關、醫保經辦中心、大病服務中心及醫保專家庫相關人員組成專項檢查組，對轄區11家定點民營醫院進行全面檢查。

第三階段為檢查復查，由市醫保部門組織抽查復查，重點對審計反饋問題、自查自糾和縣（區）檢查階段零問題、零處理的機構進行實地檢查。

民營醫院醫保違規、騙保迎嚴查

提及民營醫院醫保違規，行業內應該不難想到最近發生的被醫保處以巨額罰款的北京前海股骨頭醫院了。

1月28日，北京市醫療保障局公示了一則行政處罰結果，北京前海股骨頭醫院因欺詐、偽造證明材料或者其他手段騙取社會保險基金支出，被罰款約1.4億元。據了解，2021年8月，北京市相關醫保執法總隊就北京前海股骨頭醫院涉嫌騙取醫療保險基金支出案召開了聽證會。

而實際上，北京市醫療保險事務管理中心于2018年7月通報的一起定點醫療機構違規情況，就涉及北京前海股骨頭醫院。由于存在部分診療項目相關記錄不全等問題，該院除了被追回違規費用外，還被醫保中心給予全市通報批評的處罰。

據《看醫界》了解，基本醫保普及以來，一大批民營醫院主要依靠醫保生存，一些醫院更是因此實現了發展壯大。但其中的醫保違規違法行為也屢見不鮮，因此，超級醫保局成立之后更是持續掀起嚴打風暴。

2018年11月14日晚，央視“焦點訪談”欄目曝光了沈陽濟華醫院、沈陽友好腎病中醫院騙取醫保費用，一時間輿論嘩然，影響巨大。這起事件經審查后依法刑事拘留相關人員37名，監視居住1名，取保候審1名。移交市紀委監委2名。此后，全國掀起了打擊騙保的高潮。

“從天而降”的國家醫保局飛行檢查組更是令一些民營醫院管理者措手不及，一位遭遇飛檢的民營醫院院長向《看醫界》直言，根本沒有托關系、打招呼的機會，因為空降的是國家飛檢組，而不是地方醫保部門。

一位民營醫院院長透露，沈陽騙保事件后，自己所在地方的醫保局督察工作人員幾乎每天都要檢查醫院的住院病人是否在場，住院醫療報銷是否合規，甚至包括藥占比、耗材占比都在查，該醫院為此不得不派專人管理住院病人進出記錄，病人出門還要填寫“請假條”。

而依靠騙保維持生存的民營醫院也迎來了“生死劫”，醫保一停，不少醫療機構就運營不下去了。

2019年2月，揚州市江都區社會保險基金管理中心宣布江都新城醫院被醫保中心解除醫保結算服務協議。被解除醫保服務后不到半年時間，江都新城醫院醫院就陷入發不出工資的境地。該院醫生曾向媒體求助說，一夜之間，他們50多個醫生全體“被”下崗，“飯碗”丟掉了。

《看醫界》一位撰稿作者曾表示，在自己調研多家民營醫院經營情況后發現，醫保嚴管下，嚴重依賴醫保的民營醫院，立即陷入經營困境，他們或者變賣，或者尋求并購，或者裁減員工降低成本，或者尋求轉型。

云南一位因為醫保定點資格被取消而破產清算的民營醫院股東更是向《看醫界》坦言，取消了醫保定點資格，對于醫院來說就是等于判了“死刑”。

而醫院的“死刑”并不是最嚴重的，據《看醫界》報道，近年來，更是有一批騙保的醫院投資人和管理者因為騙保而遭遇刑事處罰。

可以說，在這場打擊詐騙醫保基金的風暴中，一批民營醫保定點醫療機構因違法違規被嚴肅處理及打擊，不少騙保的民營醫療機構負責人因此身陷囹圄，被取消醫保定的醫療機構不少選擇了關門，而靠騙保生存的民營醫院正在被清洗出醫療市場。