集采再砍骨科球囊種植牙 哪個科室能站穩腳跟？

近日，國家醫保局副局長陳金甫在吹風會表示，今年的高值醫療耗材集采重點將聚焦骨科耗材、藥物球囊、種植牙等品種。

這些耗材集采從試點擴展到全國，相關科室會受到哪些影響？

關節、創傷集采后，再向脊柱開刀

作為耗材大戶，這不是集采第一次磨刀霍霍向骨科。

據《2020 年中國醫療器械藍皮書》，2019 年我國骨科植入市場規模約 304 億元。而去年開始的國家級人工髖關節和人工膝關節集采，似乎已經為骨科的黃金時代合上書頁。在集采試點的山東、江蘇等地。骨科耗材平均降幅 33%，某些重點品種降價接近 90%。

天津市醫藥采購中心截圖

處在試點地區的山東某三甲醫院骨科醫生連風（化名）告訴丁香園，近 10 年來，關節置換手術費用并未提升，但集采后科室績效獎金幾乎腰斬。

「一臺膝關節置換的四級手術，正常只有副高級別以上醫師才有手術權限，此外還需要一名主治或兩名住院醫師的協作。一場手術下來，刨除器材耗值外，正常軌道的手術費用不到 3000。」據連風回憶，其 08 年剛剛入職的時候手術費也是這個價錢。如今，連風所在的科室內對于置換手術的開展已經變得不再積極。

此外，由于關節置換手術的器械操作復雜，對于開展置換手術比較多的科室，器械廠家往往會配備一個工程師進駐手術團隊，進行器械輔助、消毒輔助等工作。隨著廠家工資越開越低，無奈之下不少工程師選擇離職轉行。

關節類一波未平，創傷類一波又起。

2021 年下半年，由河南省牽頭 12 個省份組成省際聯盟，對骨科創傷類醫用耗材開展集采，品種包括接骨板及配套螺釘、髓內釘及配件、中空（空心）螺釘等醫用耗材。

由于創傷類耗材種類繁多，河南聯盟集采將其合并為三個采購包，接骨板與配套螺釘組成系統，接骨板系統包括普通接骨板系統和鎖定加壓接骨板系統（含萬向），髓內釘與其配件組成系統。企業只需在每個包內選取代表品進行報價，中選后，包內其他產品按和代表品同樣的降幅降價，最后平均降幅 88.65%，最高降幅 95.78%。

河南聯盟降價完畢，京津冀「3 + N」聯盟在今年 2 月緊隨其后，涉及接骨板及配套螺釘、髓內釘及配件、中空（空心）螺釘等骨科創傷類醫用耗材。

漣漪持續擴大，人工髖關節、膝關節及創傷類后，今年輪到脊柱類耗材。

西南證券分析顯示，我國骨科市場保持著脊柱類第一（30%）、創傷類第二（28.6%）、關節類次之（27.8%）的特點。與全球市場結構關節（37%）＞脊柱（18%）＞創傷（14%）恰恰相反。這一刀下去，想必是拳拳到肉。

圖源：西南證券截圖

據本次醫保局吹風會，考慮到骨科耗材產品組成復雜，目前正在進行信息標準化，將跟高值醫用耗材聯采辦進行專題研究，并且廣泛聽取臨床專家的意見、廣泛聽取企業的意見，預計上半年出臺初步方案，條件成熟的情況下今年開標。

按下葫蘆浮起瓢，支架集采后再進藥物球囊

2020 年 11 月，首輪冠脈支架集采落地，均價萬元級的支架降到 700 元，降幅突破 90%，最低中標價更是只有 469 元，也是在這場報價現場，企業代表發出了「種個睫毛都不止這么點」的金句感嘆。

按下葫蘆浮起瓢。本次國家醫保局吹風會上提到，支架集采后，發現各地藥物球囊使用大幅度上升。

與當前已經降至百元級別的支架相比，廣發證券發展研究中心數據顯示，藥物球囊價格在 2 萬元左右。據本次吹風會，醫保局為「堵住價格虛高的空間」，今年集采重點繼而納入藥物球囊。

與此同時，臨床面臨的部分挑戰已逐漸展現。

四川某三甲醫院心內科主治醫師董汗（化名）明顯感受到臨床使用球囊增多，但除利益因素外，他認為還有另一層原因。

傳統意義上來說，藥物球囊最保守的適應癥只適用于支架內再狹窄，作為冠脈支架效果不佳時的替代方案。「但有些集采的冠脈支架用了，患者血管內再狹窄的發生率上升，不得不接著用藥物球囊。」不過也有醫生表示，自己所在的醫院并沒有聽說支架斷裂的發生率上升，質量和以前并無差別。

此外，生產廠家在供貨時往往關注總體數量保證，而不考慮每種型號在臨床使用上的差異，丁香園了解到，部分臨床醫生可能遇到常用型號供貨不太充足的情況。

廣東地區某三甲醫院心內科副主任醫師王秋（化名）告訴丁香園，「有時沒有最合適的支架匹配患者的需求，這樣的情況一個月可能會出現數次至十余次。這時就需要醫生調整支架植入方式以取得滿意的療效，可能在一定程度上增加了手術難度。」

醫生雖然能通過手術方案補救短期缺貨，但廠家在滿足集采指標要求后，供貨積極性明顯下降。「以前一個電話就送來了，現在送貨很慢，我們都不知道供貨人是誰，有時候確實耽誤手術進展。」董汗表示。

口腔科收入結構，決定受影響程度可能最低

根據國家醫保局吹風會，本次種植牙集采國家層面從去年初就開始部署探索，由四川組織省際聯盟研究規程，現在方案基本成熟。

盡管在四川之前，各地也已對種植牙的降價進行不同程度的試探，比如早在 2015～2016 年左右，浙江省多地已支持用醫保的個人歷年結余賬戶資金支付種植牙費用。去年 8 月，浙江寧波發布方案，在當地醫保承擔種植牙的基礎上進一步壓價，但這些文件僅對種植牙的價格做出要求，沒有提到「量」，所以都不算是嚴格意義上的集采。

圖源：寧波市醫保局

去年 11 月，四川發布《關于開展部分口腔類高值醫用耗材產品信息采集工作的通知》，代表著第一次真正意義上的種植牙集采落地。

在此前的四川試點集采中，已經將目標放到整個種植體系統——也就是說，種植牙所需要的專屬耗材中能「被集采」的幾乎都囊括進去了。這些進入集采的耗材通常也是種植牙手術中花費最大的一部分。根據口腔種植科醫生提供的信息，除手術費、麻醉費和牙冠之外的耗材費用約占 40～70%。

圖源：四川省藥械集中采購及醫藥價格監管平臺

值得注意的是，在四川此前的探索中，盡管耗材價格被壓低，但申報范圍僅涉及「部分組成口腔種植體系統的醫用耗材」，并未涉及醫療服務費用打包。基于這一特點，口腔種植科醫生的主要收入結構決定了與多數科室不同， 種植牙集采對于醫生收入影響可能甚微。

某一線城市三甲醫院的口腔種植科醫生嚴肖（化名）告訴丁香園，「對于種植科醫生來說，收入源于耗材的部分非常少，幾乎沒有。口腔的傳統就是很少通過耗材來獲得收益的，收入主要是根據所在醫療機構的規則來拿獎金，與器材商不會產生過多的關系。」

余波之外

盡管有許多意料之外的余波，仍有不少醫生表示，集采之后大幅下降的耗材價格，確實讓臨床溝通工作變得更加順利。

廣東地區某大型三甲醫院心內科主治醫師趙梓灼（化名）告訴丁香園，「以前為了幫患者省錢，我們一個球囊反復用，但反復使用會增加手術時間，甚至會增加手術風險。反倒球囊便宜之后，如果遇到不順我們就換一個新的，費用沒有大幅增加，手術更加安全高效，病人的遠期的效果也好。現在和患者談話變得很輕松，當高昂的費用不再是一種桎梏，患者接受治療的配合度也變高了。」

當治療的窘迫隨著費用的桎梏逐漸打破，隨之而來的問題是，收入結構的桎梏又何時打破？

醫療界流傳著一個段子：「除了口腔科醫生自己，所有科室都覺得口腔科收入高。」

其他科室醫生向往的不一定是口腔科醫生的工資水平，而是他們通過診療行為本身帶來的工資水平。從試點地區的情況來看，面對集采的大浪，口腔科醫生的收入結構確實更容易在潮頭站穩腳跟。

正如連風醫生給我們分享的一段科室老主任的評論：「一個時代已經過去了。可以預見，曾經的骨科金字塔正在悄然坍塌；以后決定醫生收入的將不再是手術所用的耗材價格，而是你們自己的診療能力和技術水平。」