微創手術“保大又保小” 華西院際多學科協作17小時手術救治主動脈夾層孕婦

26歲準媽媽、孕29+2周、主動脈弓動脈瘤合并局限性夾層伴先兆破裂、瘤體最大直徑超過8cm、合并心臟增大和心包積液……從產檢發現問題，再到轉院、入院、手術，準媽媽芳芳所有的流程都被按下了“加速鍵”。

在四川大學華西醫院心臟大血管外科、急診科、麻醉科、重癥醫學科和華西第二醫院產科、新生兒科等多學科團隊的協作下，對芳芳同臺實施了“剖宮產手術+IV型雜交主動脈微創手術”。17個小時后，芳芳順利娩出一名重約1200g的女嬰，母女平安，主動脈夾層也被有效治療。目前，芳芳已順利出院，恢復良好，嬰兒在保育箱的支持下體重已漲到1800g左右。這是華西醫院和華西第二醫院又一次“生死時速”的成功搶救。

正常產檢，高度懷疑患上“主動脈夾層”

2月14日上午，芳芳像往常一樣到當地醫院進行產檢，心臟彩超卻檢查提示“主動脈弓降部無回聲團，疑真性動脈瘤”。雖然芳芳沒有出現任何癥狀，但保險起見，被轉到四川大學華西第二醫院，經過進一步檢查，她被高度懷疑患上“主動脈夾層”。

當天下午，芳芳被轉到四川大學華西醫院急診科，入院心臟大血管外科，由具有主動脈夾層救治豐富經驗的胡佳教授團隊負責。急診夾層動脈瘤CTA檢查提示為妊娠期主動脈弓動脈瘤合并局限性夾層伴先兆破裂，瘤體最大直徑超過8cm，并且合并心臟增大、心包積液等情況。

對患者情況進行了初步判斷后，胡佳教授團隊迅速啟動華西院際多學科協作（MDT），聯合華西醫院急診科、麻醉科、重癥醫學科，以及華西第二醫院產科、新生兒科，連夜進行多學科專家會診。“妊娠期血容量激增，隨時可能引發瘤體破裂，導致孕婦大出血危及生命，并且胎兒也難以存活。同時，患者瘤體巨大，合并局限性夾層先兆破裂，病變累及主動脈弓上重要分支血管，且處于妊娠狀態，救治難度極大。”這是多學科專家會診后給出的結論，手術迫在眉睫。

爭分奪秒，“保大又保小”

如何手術？這是專家團隊面臨的第二個難題。若先進行主動脈外科手術，再進行剖宮產，術中肝素化、體外循環等情況，容易導致術中發生胎盤早剝，胎兒存活率極低；若先進行剖宮產，然后立即實施體外循環進行主動脈外科手術，可能引發產后宮腔內大出血，孕婦風險極大。同時，患者瘤體巨大，且病變部位解剖復雜，單純的開放手術無法完全切除動脈瘤，介入手術建軌、弓上分支重建亦是困難重重。

經過反復討論研究并與芳芳及家屬溝通，多學科專家團隊最終決定為同臺行“剖宮產手術+IV型雜交主動脈微創手術”。“在剖宮產娩出胎兒后同期行IV型雜交主動脈微創手術，通過植入主動脈支架有效治療主動脈夾層，避免傳統外科手術的巨大創傷和長時間體外循環引發產后宮腔內大出血的風險，盡可能保障母嬰平安。”胡佳教授表示。

耗時17小時，2場手術成功完成

2月15日上午10點，手術正式開始。按照手術計劃，在華西醫院麻醉科仲潔醫師的支持下，華西第二醫院婦產科聯合新生兒科專家團隊，為芳芳實施剖宮產。一名重約1200g的女嬰成功娩出，立即被轉入華西第二醫院新生兒科進行支持治療。然后，產科專家迅速關閉患者剖宮產切口，并于宮腔內予以球囊壓迫，預防后續手術中宮腔內大出血的情況發生。

隨后，胡佳教授團隊立即接力上臺，為患者實施IV型雜交主動脈微創手術。手術主要分兩步實施：第一步：需要經股動脈植入主動脈支架，支撐并隔絕動脈瘤，減小主動脈瘤腔和局限性夾層的壓力，降低主動脈瘤繼續增大和局限性夾層破裂的風險。但由于患者瘤體巨大且主動脈造影術中發現部分動脈閉塞，導致建軌和支架通過極為困難，經過數小時的反復嘗試，最終成功建立主動脈通路植入支架，隔絕主動脈瘤和局限性夾層。第二步，經左側鎖骨上切口，行左側頸總動脈-左側鎖骨下動脈搭橋，左椎動脈支架植入重建左鎖骨下動脈和左椎動脈血流。此過程不僅為了重建鎖骨下和椎動脈血流，還能避免術后內漏，降低主動脈瘤繼續增大和局限性夾層破裂的風險。

（左：術前造影 右：術后造影）

一直到2月16日凌晨2點，手術才順利結束，這顆直徑超過8cm的“不定時炸彈”被成功拆除，整個過程歷時近17個小時。術后，患者返回ICU進行康復治療，復查CT顯示手術效果良好，主動脈及弓上分支血流通暢，無內漏發生。2月17日即術后第一天，患者恢復良好，可自行活動，已順利出院，嬰兒在保育箱支持下生命體征平穩。3月中旬隨訪時，患者恢復較好，嬰兒雖未脫離保育箱，但體重已漲到1800g左右。

（術后CTA及三維影像顯示恢復良好）

本次救治主動脈夾層孕婦，體現了華西醫院院際多學科協作（MDT）的優勢。我院心臟大血管外科胡佳教授團隊實施的IV型雜交微創化治療巨大復雜主動弓部動脈瘤，結合了外科手術和介入手術的優勢，在保障臨床救治效果的同時為復雜病例提供了微創化解決方案，是華西醫院多學科團隊協作的又一里程碑。