我院胸外科團(tuán)隊(duì)在單孔胸腔鏡下完成超復(fù)雜基底段肺段-次亞段聯(lián)合切除手術(shù)

近日，我院胸外科劉成武副主任醫(yī)師團(tuán)隊(duì)在劉倫旭教授、蒲強(qiáng)教授的指導(dǎo)下完成的一例“單孔胸腔鏡右下肺外基底段+后基底段次亞段（RS9+10bii）聯(lián)合切除手術(shù)在國(guó)際雜志Annals of Surgical Oncology發(fā)表。術(shù)中首次提出并采用“雙入路”“雙顯示”“劈裂法”等創(chuàng)新技術(shù)，在復(fù)雜肺段切除領(lǐng)域?qū)崿F(xiàn)了又一重要突破。患者術(shù)后已近兩年，復(fù)查未見明顯腫瘤復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移征象，CT顯示肺切緣僅有線樣瘢痕，未見明顯肺不張，肺功能指標(biāo)較術(shù)前未見明顯下降，恢復(fù)良好。

患者為一名34歲的年青女性，2023年1月體檢發(fā)現(xiàn)右肺下葉存在最大徑約11mm的混雜密度磨玻璃結(jié)節(jié)，隨訪2月結(jié)節(jié)未消散，劉成武副主任醫(yī)師高度懷疑為早期肺癌，經(jīng)與患者溝通商量擬行手術(shù)治療。

然而，患者右肺下葉結(jié)節(jié)位置特殊：結(jié)節(jié)處于肺實(shí)質(zhì)深部，且剛好位于外基底段與后基底段交界區(qū)，段間靜脈正好穿行于結(jié)節(jié)之間。此外，該患者的基底段各段發(fā)育不均，前、外基底段較小，而后基底段較大。由于結(jié)節(jié)位置深，不宜行局部楔形切除，若行肺段切除則無(wú)論切除哪一肺段均難以保證足夠的安全切緣，若切除肺葉或者切除多個(gè)肺段，則會(huì)損失更多的健康肺組織，肺功能將受到影響。

如何保證足夠的腫瘤學(xué)切緣，又為患者保留更多的健康肺組織，成為治療組面臨的一大難題，對(duì)外科醫(yī)生手術(shù)方案設(shè)計(jì)和手術(shù)技術(shù)操作能力也是一種考驗(yàn)。劉成武副主任醫(yī)師團(tuán)隊(duì)通過(guò)對(duì)患者的胸部CT影像進(jìn)行仔細(xì)分析討論發(fā)現(xiàn)，可以在完整切除本身就較小的外基底段的基礎(chǔ)上，再切除后基底段的一個(gè)次亞段，這樣的話，無(wú)需切除整個(gè)后基底段，即可實(shí)現(xiàn)足夠安全的腫瘤學(xué)切緣，可為患者保留絕大部分后基底段組織。

一直以來(lái)，由于段門位置深、段結(jié)構(gòu)變異多、需處理的段間交界面多等因素，基底段解剖性切除是解剖性肺段切除術(shù)中最具挑戰(zhàn)性的，尤其是當(dāng)涉及外基底段、甚至聯(lián)合段/亞段/次亞段切除時(shí)難度更高，要想通過(guò)更微創(chuàng)的單孔胸腔鏡手術(shù)完成更是難上加難。第一，所需切除的肺段及次亞段位于下肺正中央，需處理的解剖結(jié)構(gòu)（動(dòng)脈、靜脈及支氣管）均位于肺實(shí)質(zhì)最深處，要想暴露最深面的S10bii次亞段結(jié)構(gòu)，只有將肺完全劈開才有可能實(shí)現(xiàn)；第二，要把整個(gè)下肺劈開，必須先穿過(guò)密集分布著肺段血管/支氣管的段門，在肺內(nèi)打通一條“隧道”，而這通過(guò)傳統(tǒng)單一入路根本無(wú)法實(shí)現(xiàn)；第三，建立“隧道”后，還需準(zhǔn)確找到劈開界面并精準(zhǔn)劈開，而不傷及需保留的肺組織；此外，靶肺與下葉肺各段均相接，需進(jìn)行四個(gè)面的段間分割。

針對(duì)上述難題，在劉倫旭教授、蒲強(qiáng)教授的指導(dǎo)下，治療團(tuán)隊(duì)最終設(shè)計(jì)了分別經(jīng)肺裂及肺下韌帶的“雙入路”手術(shù)路徑、經(jīng)前外基底段之間行“肺劈裂”的手術(shù)策略、采用熒光顯影及改良膨脹萎陷“雙顯示法”的綜合手術(shù)方案，逐一突破各個(gè)手術(shù)難點(diǎn)。

2023年3月，劉成武副主任醫(yī)師主刀順利完成手術(shù)。手術(shù)切口僅約4cm，手術(shù)持續(xù)169分鐘，術(shù)中出血量?jī)H約20毫升。術(shù)后病理證實(shí)右肺下葉為浸潤(rùn)性腺癌。目前，患者術(shù)后已近兩年，復(fù)查未見明顯腫瘤復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移征象，CT顯示肺切緣僅有線樣瘢痕，未見明顯肺不張，肺功能指標(biāo)較術(shù)前未見顯著下降，恢復(fù)良好。該手術(shù)的成功實(shí)施，解決了此類手術(shù)中央部位肺段結(jié)構(gòu)暴露問(wèn)題以及段間平面二次顯示困難的問(wèn)題，為聯(lián)合肺段、肺亞段甚至次亞段手術(shù)提供了創(chuàng)新手術(shù)方式。

近年來(lái)，在劉倫旭教授帶領(lǐng)下，我院胸外科在微創(chuàng)基底段切除領(lǐng)域做出了不斷突破和卓越貢獻(xiàn)，創(chuàng)立了“單向式”“經(jīng)肺下韌帶入路”“干-支法”等原創(chuàng)技術(shù)方法，建成了國(guó)際上最大的微創(chuàng)高難基底段切除病例隊(duì)列和單孔胸腔鏡高難度基底段切除病例隊(duì)列等，在胸腔鏡肺基底段切除領(lǐng)域積累了豐富的經(jīng)驗(yàn)，相關(guān)技術(shù)水平處于國(guó)際領(lǐng)先地位。本例手術(shù)的成功，為復(fù)雜基底段切除提供了新的思路和方法，也為更多患者提供了亞肺葉切除的可能性，再次展現(xiàn)了胸外科團(tuán)隊(duì)在微創(chuàng)肺外科手術(shù)方面的先進(jìn)水平。