心臟外科手術(shù)開啟“微時(shí)代”

解放軍第四軍醫(yī)大學(xué)西京醫(yī)院心血管外科易定華教授團(tuán)隊(duì)經(jīng)過10余年攻關(guān)，在國際上首創(chuàng)全胸腔鏡心臟手術(shù)，率先創(chuàng)建經(jīng)胸壁無創(chuàng)引導(dǎo)的心臟病介入治療，建立心臟病微創(chuàng)復(fù)合手術(shù)及“腺苷-CTRP”心肌保護(hù)等新技術(shù)，并研發(fā)出心臟微創(chuàng)外科專用器械，實(shí)現(xiàn)了心臟外科手術(shù)從傳統(tǒng)開胸至微創(chuàng)非開胸的根本轉(zhuǎn)變。相關(guān)研究榮獲2016年度國家科技進(jìn)步獎(jiǎng)二等獎(jiǎng)。

完成國際首例全腔鏡心臟手術(shù)

腔鏡技術(shù)是最具代表性的微創(chuàng)手術(shù)技術(shù)，在普外科、胸外科、婦產(chǎn)科應(yīng)用廣泛。在全胸腔鏡心臟手術(shù)中，腔鏡相當(dāng)于一個(gè)照明光源，在心臟安全停跳的情況下，往胸壁上打幾個(gè)小孔，就可打開心臟做手術(shù)了。其中，有3項(xiàng)關(guān)鍵技術(shù)在2000年之前一直是國際難題，西京醫(yī)院團(tuán)隊(duì)迎難而上。

“第一，為了解決心臟打不開的問題，我們研制出微創(chuàng)多功能主動(dòng)脈插管和雙極股靜脈插管，建立了一整套全胸腔鏡體外循環(huán)技術(shù)，實(shí)現(xiàn)了心臟安全停跳。第二，全胸腔鏡心臟手術(shù)路徑狹長彎曲，為了攻克傳統(tǒng)器械經(jīng)小孔進(jìn)入后打不開、夾不住的難題，我們采用獨(dú)特的四關(guān)節(jié)設(shè)計(jì)，研制出系列專用器械。第三，心臟切口小、心腔空間小，我們創(chuàng)建了定位打孔等系列關(guān)鍵技術(shù)，解決了手術(shù)視野差的問題。”第四軍醫(yī)大學(xué)西京醫(yī)院心血管外科梁宏亮副教授如數(shù)家珍。

憑借這些突破，該團(tuán)隊(duì)完成了國際首例全胸腔鏡心臟手術(shù)。美國哥倫比亞大學(xué)著名心臟外科專家巴沙教授在《心臟病自然評論》雜志上評述：“全胸腔鏡手術(shù)技術(shù)被證實(shí)是安全的，該團(tuán)隊(duì)的研究顯示這項(xiàng)技術(shù)能用于平均5.8歲的患兒。”巴西國家心臟中心主任也向國會(huì)推薦該項(xiàng)目的技術(shù)：“較常規(guī)開胸手術(shù)，安全有效，減少創(chuàng)傷，降低并發(fā)癥發(fā)生率”。

據(jù)了解，目前全胸腔鏡心臟手術(shù)已在國內(nèi)64家三甲醫(yī)院推廣應(yīng)用，覆蓋了包括先心病、瓣膜病等23個(gè)病種，治療心臟病3.5萬余例，成功率達(dá)99.6%。同時(shí)，其還被法國、德國、日本等國家或地區(qū)的80家醫(yī)院用于治療2萬余名患者。

研發(fā)高質(zhì)新型封堵器

同樣是在2000年前后，介入技術(shù)在歐美國家剛剛起步，完全性房室傳導(dǎo)阻滯的發(fā)生率非常高，很多情況下不得不安裝永久起搏器，死亡率明顯增加。尤其是出現(xiàn)永久性三度房室傳導(dǎo)阻滯嚴(yán)重并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)，嚴(yán)重制約了介入技術(shù)發(fā)展。

“我們?nèi)〕龊芏喟l(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥患者的封堵器發(fā)現(xiàn)，進(jìn)口封堵器主要的設(shè)計(jì)問題是‘緣長’和‘腰薄’，壓迫傳導(dǎo)束造成延遲性瘢痕組織發(fā)生并發(fā)癥。”易定華說，“根據(jù)國人心臟解剖學(xué)特點(diǎn)，團(tuán)隊(duì)改良了封堵器設(shè)計(jì)，避免壓迫傳導(dǎo)束，同時(shí)固定位置好，不易脫落。此外，封堵器釋放此前主要是通過食道超聲引導(dǎo)，需要全麻，操作復(fù)雜，同時(shí)探頭位置相對固定，觀察角度受限。團(tuán)隊(duì)創(chuàng)建了無創(chuàng)引導(dǎo)下的封堵器瓣下釋放技術(shù)，更加準(zhǔn)確引導(dǎo)封堵器定位和釋放。”

綜合這些新技術(shù)，2004年～2010年，該團(tuán)隊(duì)實(shí)施了2386例介入治療，成功率高達(dá)99.8%，杜絕了完全性房室傳導(dǎo)阻滯的發(fā)生。據(jù)梁宏亮介紹，由于國外室缺介入治療成功率不理想，目前美國食品藥品監(jiān)管局尚未批準(zhǔn)室缺封堵器應(yīng)用于臨床，產(chǎn)品均處于臨床試驗(yàn)階段。歐美國際頂級的單中心病例數(shù)報(bào)道迄今不足200例，介入成功率為90%，嚴(yán)重并發(fā)癥較高（3.5%～8.6%）。

“為加快科技創(chuàng)新轉(zhuǎn)化，我們負(fù)責(zé)產(chǎn)品的實(shí)驗(yàn)、設(shè)計(jì)與研發(fā)，合作公司負(fù)責(zé)融資，建立生產(chǎn)基地，申請國家批號，雙方合作效率高。”易定華介紹，團(tuán)隊(duì)研制出新型封堵器等心臟病微創(chuàng)治療配套產(chǎn)品，獲國家醫(yī)療器械注冊證6項(xiàng)，歐盟、俄羅斯、印度等13個(gè)國家醫(yī)療器械注冊證9項(xiàng)，用于治療2萬余名患者。

2002年～2015年，團(tuán)隊(duì)使用國產(chǎn)封堵器實(shí)施介入封堵手術(shù)治療單純心臟病7212例，無一例發(fā)生嚴(yán)重房室傳導(dǎo)阻滯，相關(guān)論文發(fā)表在國際權(quán)威心血管病期刊《歐洲心臟病雜志》與《美國心臟病學(xué)會(huì)雜志》上。美國心臟病學(xué)院本森等4名院士聯(lián)名撰文述評：“中國大樣本研究報(bào)道，封堵器介入治療后，并發(fā)癥發(fā)生率非常低”。美國心臟介入?yún)f(xié)會(huì)主席西加茲等高度評價(jià)：“第四軍醫(yī)大學(xué)的新型封堵器安全有效，降低了心臟傳導(dǎo)阻滯等住院并發(fā)癥。”

優(yōu)化患者診療流程

除了進(jìn)行技術(shù)創(chuàng)新外，該團(tuán)隊(duì)還進(jìn)行醫(yī)療管理、患者治療策略選擇流程方面的探索。“在很多醫(yī)院，介入手術(shù)在內(nèi)科和放射科做，腔鏡是外科做，內(nèi)外科協(xié)調(diào)很難，患者往往得不到最優(yōu)化的治療，我們嘗試通過改變救治流程解決這一問題。”梁宏亮介紹，患者入院后首先由介入組醫(yī)師篩選，首選介入治療；如不能介入，則由腔鏡組醫(yī)師會(huì)診，盡量進(jìn)行全胸腔鏡手術(shù)；如腔鏡也做不了，再組織微創(chuàng)醫(yī)師聯(lián)合會(huì)診，判斷可否進(jìn)行復(fù)合微創(chuàng)手術(shù)。只有當(dāng)上述微創(chuàng)治療全部不能實(shí)施時(shí)才進(jìn)行常規(guī)開胸手術(shù)。

基于這一診治流程，該院微創(chuàng)治療比例由2000年的3%提高到2015年的56%，避免了患者反復(fù)轉(zhuǎn)科耽誤治療。這一創(chuàng)新技術(shù)體系發(fā)表SCI論文82篇，治療方法被寫入9部國際權(quán)威專著和國際指南。